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残業AM：ありなし選択123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120 分PM：ありなし選択123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120 分必須 ラストフリーAM：ありなし選択123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120 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再診※診察人数から初診とデイケア参加人数を引いた人数を入力します。選択0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174175176177178179180181182183184185186187188189190191192193194195196197198199200 人必須 2名換算(6初、グル転)ありなし選択1234567891011121314151617181920 人必須 0.3人換算(連名2人目)選択0123456789101112131415161718192021222324252627282930 人必須 デイケア視診デイケアの視診を行っていない場合は【0】、行った場合は【1】を入力してください。デイケアに参加した患者さんの人数の記載は不要です。選択01必須 診断書ありなし選択1234567891011121314151617181920 件必須 ドクター改善度選択05101520253035404550556065707580859095100 ％必須 良かった点必須 悪かった点必須 気になった患者さんありなし1点目必須 カルテ No：2点目任意 カルテ No：3点目任意 カルテ No：4点目任意 カルテ No：5点目任意 カルテ No：必須 NG新患：ありなし1点目必須 カルテ No： アンケ評価番号：選択12342点目任意 カルテ No： アンケ評価番号：選択12343点目任意 カルテ No： アンケ評価番号：選択12344点目任意 カルテ No： アンケ評価番号：選択12345点目任意 カルテ No： アンケ評価番号：選択12346点目任意 カルテ No： アンケ評価番号：選択12347点目任意 カルテ No： アンケ評価番号：選択12348点目任意 カルテ No： アンケ評価番号：選択12349点目任意 カルテ No： アンケ評価番号：選択123410点目任意 カルテ No： アンケ評価番号：選択1234 再診：ありなし1点目必須 カルテ No：2点目任意 カルテ No：3点目任意 カルテ No：4点目任意 カルテ No：5点目任意 カルテ No：必須 紹介状ありなし件数：選択12345678910 件 ★紹介状の用途も詳細に記載してください★ 例1)入院・または入院のための外来受診（○○病院） 例2)転居を伴う転院（〇〇クリニック 理由：○○） 例3)転居を伴わない転院（〇〇クリニック 理由：○○） 例4)医療機関外(産業医やカウンセリングルームなど)の情報提供 ※医療機関名は略称してもいいです（例：国立精神・神経医療研究センター → NCNP） 用途：必須 新患アンケート結果ありなし任意 特記事項任意 診察の雰囲気任意 話し方・態度任意 診察時間任意 薬剤処方の様子/服薬指導/治療法の説明任意 書類任意 当院ルールへの準拠任意 電子カルテ任意 その他（気になる点）任意 アンケート原本、各種書類コピーコピーは封して総務行きファイルへ収納済アンケート送信済任意 白衣ドライブ更新済み更新未再送はコチラ
