秘書報告（再送）

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必須医師名（フルネーム、スペースなし、敬称略）
任意秘書研修実施	秘書研修実施秘書研修を実施した場合は必ずチェックを入れてください。（但し、状況によってチェックを入れない場合がありますので、秘書教育担当に確認の上チェックを入れてください。）
任意初回医師	初回医師初回医師報告の場合チェック
追加で送りたいメールアドレス ※「yusecrep@gmail.com」は宛先に含まれています。	任意トップさん: 青木み秋山荒川荒田猪狩石井か市川岩坂大澤尾張部神成北島兒玉そ関み椿長江永松中山新納西井橋爪林ち堀江せ松倉山本かえ吉田あ吉田みな任意
任意勤務開始時間	時分
任意勤務終了時間	時分
任意遅刻（到着時刻）	ありなし時分任意遅刻理由
任意残業	AM：ありなし分 PM：ありなし分
任意ラストフリー	AM：ありなし分 PM：ありなし分
任意書類残業	AM：ありなし分 PM：ありなし分
任意採血残業	AM：ありなし分 PM：ありなし分
任意早残	時分
任意早退	時分
任意診察人数	人
任意新患	ありなし人 A：人　B：人　C：人リピート数：人 ※新患診た人数の内、予約を取った人数新患採血実施した人数：人 ※実施数やご案内が少ない場合は、特記事項や改善度欄等でご報告ください。 ★採血無しとなった理由を記載してください★ 例1）看護師不在例2）次回他院結果持参×2、器質的要因認めないため×1 採血無しとなった理由：
任意再診 ※診察人数から初診とデイケア参加人数を引いた人数を入力します。	人
任意 2名換算(6初、グル転)	ありなし人
任意多剤投与	ありなし人 1点目任意カルテ No：回数：回（多剤継続を行った診察回数） 2点目任意カルテ No：回数：回（多剤継続を行った診察回数） 3点目任意カルテ No：回数：回（多剤継続を行った診察回数） 4点目任意カルテ No：回数：回（多剤継続を行った診察回数） 5点目任意カルテ No：回数：回（多剤継続を行った診察回数） 6点目任意カルテ No：回数：回（多剤継続を行った診察回数） 7点目任意カルテ No：回数：回（多剤継続を行った診察回数） 8点目任意カルテ No：回数：回（多剤継続を行った診察回数） 9点目任意カルテ No：回数：回（多剤継続を行った診察回数） 10点目任意カルテ No：回数：回（多剤継続を行った診察回数）
任意 0.3人換算(連名2人目)	人
任意デイケア視診デイケアの視診を行っていない場合は【0】、行った場合は【1】を入力してください。デイケアに参加した患者さんの人数の記載は不要です。
任意診断書	ありなし件
任意ドクター改善度	％
任意良かった点
任意悪かった点
任意気になった患者さん	ありなし 1点目任意カルテ No： 2点目任意カルテ No： 3点目任意カルテ No： 4点目任意カルテ No： 5点目任意カルテ No：
任意 NG	新患：ありなし 1点目任意カルテ No：アンケ評価番号： 2点目任意カルテ No：アンケ評価番号： 3点目任意カルテ No：アンケ評価番号： 4点目任意カルテ No：アンケ評価番号： 5点目任意カルテ No：アンケ評価番号： 6点目任意カルテ No：アンケ評価番号： 7点目任意カルテ No：アンケ評価番号： 8点目任意カルテ No：アンケ評価番号： 9点目任意カルテ No：アンケ評価番号： 10点目任意カルテ No：アンケ評価番号：再診：ありなし 1点目任意カルテ No： 2点目任意カルテ No： 3点目任意カルテ No： 4点目任意カルテ No： 5点目任意カルテ No：
任意紹介状	ありなし件数：件 ★紹介状の用途も詳細に記載してください★ 例1)入院・または入院のための外来受診（○○病院）例2)転居を伴う転院（〇〇クリニック　理由：○○）例3)転居を伴わない転院（〇〇クリニック　理由：○○）例4)医療機関外(産業医やカウンセリングルームなど)の情報提供 ※医療機関名は略称してもいいです（例：国立精神・神経医療研究センター → NCNP）用途：
任意新患アンケート結果	見せた見せていない
任意特記事項

任意診察の雰囲気
任意話し方・態度
任意診察時間
任意薬剤処方の様子/服薬指導/治療法の説明
任意書類
任意当院ルールへの準拠
任意電子カルテ
任意その他（気になる点）
任意アンケート原本、各種書類コピー	コピーは封して総務行きファイルへ収納済アンケート送信済
任意白衣ドライブ	更新済み更新未

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